В соответствии с выводами авторов недавно проведенного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования HYPOLYTE внутривенное введение стресс-доз (в Украине чаще используется термин “малые дозы”) гидрокортизона больным с политравмой на аппаратной вентиляции приводит к уменьшению риска внутригоспитальной пневмонии (1).
В исследовании принимали участие 7 отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) Франции. В исследование включались больные с политравмой в возрасте старше 15 лет при ожидаемой продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более 48 ч. Политравма в данном исследовании – 2 и более очага травмы на фоне показателя степени тяжести травмы более 15 баллов. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) тяжелой степени – оценка по шкале ком Глазго на исходном этапе 38оС; количество лейкоцитов в крови > 12000/мл или лейкопения < 4000/мл; гнойная мокрота на фоне появления новых инфильтратов легких при их рентгенологическом исследовании. Диагноз пневмонии подтверждался микробиологическим количественным исследованием изолята из трахеобронхиального дерева, получаемого инвазивными методами. При этом для методики бронхоальвеолярного лаважа количественным порогом было 104 колоний-образующих единиц (КОЕ) / мл, для защищенной бронхоскопии – 103 КОЕ/мл.
В пределах 36 ч от момента возникновения травмы сразу после окончания теста с кортикотропином больных рандомизировали в одну из групп: в исследуемой вводили гидрокортизон в дозе 200 мг/сут в течение 5 сут, 100 мг/сут – на 6 сут, 50 мг/сут – на 7 день. Введение прекращали или по факту реализации разработанной схемы применения глюкокортикоидов, или тогда, когда в соответствии с результатами лабораторного исследования диагноз недостаточности надпочечников (см. выше критерии) отвергали. В контрольной группе точно также использовали плацебо.
В исследование включены данные 150 больных: 74 распределились в группу глюкокортикоидов, 76 – контрольную группу. В исследуемой группе у 17 больных диагноз недостаточности надпочечников по результатам лабораторных исследований был отвергнут и введение препарата прекращено, в 57 – выставлен диагноз недостаточности надпочечников в связи с критическим состоянием и продолжено применение гидрокортизона в соответствии с выше представленной схемой. В контрольной группе диагноз недостаточности надпочечников с прекращением введением плацебо отвергнут в 19 случаев, подтвержден с продолжением введения плацебо – в 57. В последующем данные 1 больного из исследования исключены (отзыв исходно данного согласия на участие в исследовании).
В соответствии с полученными результатами применение стресс-доз гидрокортизона у больных с политравмой на аппаратной вентиляции сопровождается уменьшением частоты внутригоспитальной пневмонии, продолжительности ИВЛ, госпитализации в ОИТР, продолжительности применения вазоактивных препаратов при надпочечниковой недостаточности (табл. 1). Летальный исход наступил у 4 из 76 больных (5,3%) в группе плацебо, 6 из 73 (8,2%) – в группе применения гидрокортизона (Р=0,44). Применение гидрокортизона у больных с ЧМТ и подтвержденной надпочечников недостаточностью сопровождалось тенденцией к уменьшению частоты внутригоспитальной пневмонии (табл. 2).
Табл. 1. Некоторые исходы заболеваний
|
|
Все больные |
Недостаточность надпочечников |
||||
|
Гидрокортизон (n=73) |
Плацебо (n=76) |
P |
Гидрокортизон (n=56) |
Плацебо (n=57) |
P |
|
|
Внутригоспитальная пневмония, N (%) |
||||||
| 0 эпизод |
47 (64,4) |
37 (48,7) |
0,02 |
36 (64,3) |
26 (45,6) |
0,03 |
| 1 эпизод |
24 (32,9) |
31 (40,8) |
18 (32,1) |
24 (42,1) |
||
| 2 эпизода |
2 (2,7) |
8 (10,5) |
2 (3,6) |
7 (12,3) |
||
| Количество суток без ИВЛ |
16,8 (8) |
12 (8,5) |
0,001 |
16 (10) |
10 (12) |
|
| Продолжительность госпитализации ОИТР, сут |
18 (15) |
24 (16) |
0,03 |
17 (13) |
25 (17) |
0,002 |
| Продолжительность вазоактивных препаратов, сут |
2,0 |
3,0 |
0,64 |
2,5 |
3,0 |
0,04 |
| Недостаточность надпочечников на 8 сут, N (%) |
|
|
|
25 (62,5) |
17 (33,3) |
|
Табл. 2. Частота внутригоспитальной пневмонии у больных с черепно-мозговой травмой на фоне надпочечниковой недостаточности
|
|
Количество больных с внутригоспитальными пневмониями / Общее количество (%) |
|
|
Гидрокортизон |
Плацебо |
|
| ЧМТ |
12/32 (40,6) |
25/35 (71,4) |
| Без ЧМТ |
7/24 (29,2) |
6/22 (27,3) |
| Общая выборка |
20/56 (36,7) |
31/57 (54,4) |
О чем свидетельствует данное исследование и сопоставимость с ранее проведенными.
1. На удивление, у большого количество больных с политравмой на аппаратной вентиляции (по данным исследования в 76% случаев) имеет место недостаточность надпочечников.
2. Четкие клинические критерии надпочечниковой недостаточности у больных в критическом состояния определить не удается. В работе использовано лабораторное тестирование: определение концентрации кортизола в крови и тест с АКТГ. Но такой подход весьма дорогой, время затратный. В соответствии с рекомендациями согласительной комиссии по использованию глюкокортикоидов у больных в критическом состоянии для повседневного использования не рекомендован (2). Для больных с инфекционно-токсическим шоком использование глюкокортикоидов необходимо рассмотреть при неэффективности инфузионной терапии и вазоактивных препаратов для нормализации параметров кровообращения (2, 3). Можно предположить, что такой подход можно использовать и у больных с политравмой в тяжелом состоянии.
3. В исследовании использован гидрокортизон (а не иные глюкокортикоиды) в соответствии с методикой малых доз глюкокортикоидов. Большие дозы глюкокортикоидов (более 300 мг гидрокортизона в сутки) ведут к ухудшению результатов интенсивной терапии (2, 3).
4. В проведенном исследовании зафиксирован положительный эффект у больных с ЧМТ. Это, с одной стороны, противоречит ранее выполненному исследованию CRASH (от англ. Carticosteroid Randomization After Significant Head injury), в котором зафиксирован негативный эффект от применения глюкокортикоидов у больных с ЧМТ. С другой стороны, оба исследования друг другу не противоречат, поскольку в CRASH были иная идеология и методология применения глюкокортикоидов: нагрузочная доза 2 г метилпреднизолона с последующей инфузией 0,4 г/час на протяжении 48 час.
5. У очень большого количества больных надпочечниковая недостаточность сохраняется и на 8 сут интенсивной терапии. Это свидетельствует о медленном разрешении фиксируемого феномена и необходимости осторожной отмены глюкокортикоидов на фоне готовности вернуться к исходной дозе в случае ухудшения состояния пациента.
6. Был бы результат, объяснение – найдется. Авторы приводят следующие возможные механизмы положительного эффекта малых доз глюкокортикоидов: увеличение активности нейтрофилов, предотвращение нарушения функции моноцитов, купирование избыточно напряженного синдрома системного воспалительного ответа, что в конечном итоге ведут у больных с травмой к сепсису.
1. Roquilly A., Mahe P.J., Seguin P. et al. Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma. The randomized controlled HYPOLYTE study // JAMA. – 2011. – V. 305. – P. 1201- 1209.
2. Marik P.E., Pastores S.M., Annane D. et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 1937–1949.
3. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327 далее
4. Edwards P., Arango M., Mabica L. et al. Final results of MRC CRASH, a randomized placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months // Lancet. – 2005. – V. 365. – P. 1957–1959.
Проф. Беляев А.В.