Авторизация

Email
Пароль

Сбалансированно о сбалансированных растворах, или достаточно ли работы Silva Junior J.M. и соавт. для внесения изменений в повседневную клиническую практику

 

В Украине все чаще приходится сталкиваться с тезисом о неприемлемости использования физиологического (0,9%) раствора натрия хлорида при проведении инфузионной терапии. При этом делается ссылка на работу Silva Junior J.M. и соавт. (1), в которой доказано, что применение физиологического раствора натрия хлорида ведет к увеличению летального исхода, далее тезис продлевается и констатируется необходимость отказа от физиологического (0,9%) раствора натрия хлорида с повсеместным внедрением в клиническую практику сбалансированных растворов. Тезис о связи применения физиологического раствора и летального исхода противоречит современной парадигме инфузионной терапии, представляемой в ходе работы всех конгрессов и конференций Европы и стран Северной Америки, а также в публикациях в высокорейтинговых журналов, посвященных анестезиологии и интенсивной терапии. Такое противоречие стало основанием для анализа работы  Silva Junior J.M. и соавт., опубликованной в журнале анестезиологии Бразилии.

Silva Junior J.M. и соавт. ставили перед собой цель зафиксировать интраоперационное значение гиперхлоремии. Для этого было выполнено одноцентровое ретроспективное исследование. Включенных в исследование пациентов разделили на две группы: группа гиперхлоремии (ГХ) и группа нормохлоремии (НХ). Для выделения пациентов ГХ был использован метод анализа ROC-кривой. При его использовании математическим путем выделялся показатель концентрации хлора в крови, который обладал наибольшей специфичностью и чувствительностью для летального исхода в сопоставлении с НХ. Иными словами, если необходимо доказать "губительность" физиологического раствора, дизайн исследования должен был бы быть (или мог бы быть) примерно таковым: двойное слепое рандомизированное многоцентровое контролируемое исследование эффективности и безопасности применения для инфузионной терапии физиологического раствора (0,9%) натрия хлорида в сопоставлении с компаратором (и далее наименование сбалансированного солевого раствора).

В исследование Silva Junior J.M. и соавт. были включены данные 393 пациентов (156 – мужчины, 237 – женщины), средний возраст 66,6 лет. Им в основном выполнялись плановые операции (91,5%), доминировали ортопедические операции (33,6%), при этом в большинстве случаях использовалась общая анестезия (55,5%).

В соответствии с проведенным математическим расчетом концентрация хлора 114 мэкв/л была расценена как показатель ГХ. Таких пациентов оказалось 31,7%. Разница в показателях пациентов ГХ и НХ приведены в табл. 1.

 

Табл. 1. Результаты одновременного сопоставлении пациентов с гипер- и нормохлоремией

Параметры

Гиперхлоремия (n=124)

Нормохлоремия (n=269)

P

Возраст (лет)

66,3±16,9

67,4±15,5

0,64

Женщины (%)

63,2

64,8

0,83

Белые (%)

76,0

82,2

0,19

SAPS III

34,0 (23,5–42,7)

34,0 (26,2–45,5)

0,99

Физический статус (%)

     ASA I

     ASA II

     ASA III

 

14,3

73,2

12,5

 

9,6

70,2

19,2

 

Общая анестезия (%)

60,7

58,3

0,45

Продолжительность операции (час)

4,6±1,8

3,8±1,9

0,0001

Хлор (мэкв/л)

119,7±4,7

108,6±4,3

0.000

рН

7,27±0,1

7,32±0,1

0,001

ВЕ (моль/л)

-7,9 (-10,4 - -6,1)

-4,2 (-7,5 – 0,7)

0,000

Эритроцитарная масса (ед)

2,0±1,0

2,1±0,9

0,830

Плазма (ед)

2,0±0,6

2,3±0,5

0,340

Суммарный объем физиологического раствора натрия хлорида во время операции

4250 (2500–6000)

3000 (2000–5000)

0,002

Суммарный объем коллоидов во время операции

500 (500–1000)

500 (500–1000)

1,00

Продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации

2,0 (1,0–3,0)

2,0 (1,0–3,0)

0,89

Продолжительность госпитализации в стационаре

13,0 (8,0–19,5)

10,0 (6,0–18,0)

0,74

Летальность (%)

19,3

7,4

0,001

 

В группе ГХ объем вводимого физиологического раствора натрия хлорида был больше, это вело к гиперхлоремии и, с точки зрения авторов, летальному исходу. Авторы приходят к заключению, что гиперхлоремический ацидоз ухудшает прогноз заболевания и его следует по возможности избегать применением иных растворов для инфузионной терапии.

Необходимо обратить внимание на следующее. Летальность в группе НХ составила 7,4%. Это при том, что 91,5% операций были плановые, а физический статус по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA) составлял максимум III (примерно 70% пациентов отнесены к классу ASA II). Что же нужно было "делать с пациентами", чтобы при таких исходных показателях практически каждый 10-й после плановой операции исходно относительно сохранных пациентов погибал.

В группе ГХ летальность составила 19,3% (Р=0,001). Тот же вопрос, что необходимо было "делать с пациентами", чтобы при таких исходных показателях теперь уже от операции умирал практически каждый 5-й пациент. Авторы связывают это с тем, что этим пациентам вводили в большем объеме физиологический раствор натрия хлорида (4250 мл в сопоставлении с 3000 мл в группе НХ, Р=0,002). Но почему увеличивали объем инфузионной терапии. Необходимо обратить внимание, что продолжительность операции в группе ГХ была больше (Р=0,0001). Ответа на вопрос, почему увеличилась продолжительность операции при сопоставимых исходных показателях пациентов, - нет. Ответа на вопрос, не является ли увеличение объема инфузионной терапии за счет физиологического раствора натрия хлорида следствием удлинения продолжительности операции и увеличения степени ее инвазивности в силу непредвиденных или иных обстоятельств, - нет. Ответа на вопрос, не является ли увеличение летальности после операции следствием усугубления интраоперационной инвазивности, развития шока и иных состояний, а не увеличения объема инфузионной терапии физиологическим раствором натрия хлорида, - нет. Список вопросов можно продолжать. При таком дизайне исследования, при отсутствии ответов на такие вопросы, вопрос, можно ли расценивать исследование Silva Junior J.M. и соавт. как обоснование для принятия решения, вероятно, является риторическим.

С тем, чтобы не сделать ошибку и не пропустить иных вновь появившихся данных в поддержку необходимости изменения сформированных подходов к инфузионной терапии, несмотря на постоянный анализ публикаций в высокорейтинговых журналах по анестезиологии и интенсивной терапии (Anesthesiology, Intensive Care Med., Br. J. Anaesthesia, Chest, BMJ, JAMA, N. Engl. J. Med., Crit. Care, Can. J. Anesth., J. Anesth., серии Clinics, серии Best [отчеты приводятся на сайте]), был проведен поиск публикаций о связи применения физиологического раствора натрия хлорида с летальным исходом поисковиком PubMed. Публикаций, в которых связывалась бы летальность с применением в ходе интенсивной терапии физиологического солевого раствора натрия хлорида, выявить не удалось.

Взвешенный взгляд на анализ публикаций по вопросу безопасности применения физиологического раствора натрия хлорида приводит Guidet B. и соавт. (2). Он отражает сформированную к настоящему времени позицию по выбору кристаллоидных препаратов. Ссылка именно на эту публикацию выбрана потому, что она есть в свободном доступе и ее содержание при желании можно легко проконтролировать. Название публикации "A balanced view of balanced solutions" – "Сбалансировано о сбалансированных растворах" и выбрано в качестве названия статьи на страницах crtiticalcare. Авторы анализируют исходные публикации и приходят к заключению, что вследствие применения физиологического раствора натрия хлорида у пациента возникают метаболические отклонения – гиперхлоремический ацидоз; убедительных научно обоснованных данных о клинической значимости влияния дилюционного гиперхлоремического ацидоза на функцию почек, систему свертывания крови, объем кровопотери, потребность в гемртрансфузии, функцию желудочно-кишечного тракта, летальность, - нет. Даже если изъять из обзора работы Boldt J. (причины – см. 3), вывод Guidet B. и соавт. в настоящее время изменить не возможно.

Следует упомянуть недавно опубликованный и приведенный на страницах crtiticalcare метаанализ Hartog C.S. и соавт. (4), который посвящен анализу исследований гидроксиэтилкрахмалов так называемого третьего поколения. Авторы в том числе приходят к пониманию, что "сбалансированность" растворителя коллоидного соединения с точки зрения клинических исходов не дает каких-либо преференций.

Всему есть своя цена в прямом и переносном смысле:

1. Метаболические отклонения при использовании физиологического раствора натрия хлорида будут развиваться при использовании препарата в больших объемах. Каких именно, - научно обоснованного ответа нет. Ответ в большей степени эмпиричен: определяется опытом конкретного анестезиолога. Главное, что при небольших объемах инфузии даже метаболические отклонения сведены к минимуму.

2. То, что при использовании физиологического раствора натрия хлорида возможны метаболические расстройства, отрицать бессмысленно. Сегодня из результатов исследований с хорошим уровнем дизайна ясно, что клинически значимых последствий это не дает. Не исключено, завтра в этот тезис необходимо будет внести коррекцию. Но сбалансированные растворы стоят дороже. И сегодня анестезиолог должен выбирать, на что в первую очередь направить финансовые потоки конкретного пациента (или в лучшем случае – отделения, стационара и т.д.) – выбор "нормального" анестетика, "нормальных" наборов для катетеризации сосудов, "нормального" антибиотика и т.д.

3. Проблема гипернатриемии и гиперхлоремии хорошо известна по результатам применения гипертонического раствора натрия хлорида в клинической практике. Безусловно, применение такого раствора многонюансно. Но тот же гипертонический раствор натрия хлорида находится в спектре принятия решения анестезиологом. Какова цена уменьшения концентрации хлора в инфузируемом растворе. Этот вопрос очень верно затрагивается в ответе Guidet B. и соавт. на последовавший дискуссионной вопрос Oresmus K. (5). Хлор замещают ацетатом. А ацетат может неблагоприятно сказывать на высвобождении оксида азота, уменьшать сердечный выброс, вызывать гипотензию; ацетат был "забанен" (термин использован авторами ответа на дискуссионный вопрос) нефрологами при выполнении гемодиализа.

 

 

 

1. Silva Junior J.M., Neves E.F., Santana T.C. et al. The importance of intraoperative hyperchloremia // Rev. Bras. Anestesiol. – 2009. – V. 59. – P. 304 – 313.

2. Guidet B., Soni N., Rocca G.D. et al. A balanced view of balanced solutions // Critical Care. – 2010. – 14: 325.

3. Miller D.R. Update to readers and authors on ethical and scientific misconduct: retraction of the “Boldt articles” // Can. J. Anesth. – 2011. – V. 58. – P. 777 – 781 далее

4. Hartog C.S., Reuter D., Loeshe W. et al. Influence of hydroxyethyl starch (HES) 130/0.4 on hemostasis as measured by viscoelastic device analysis: a systematic review // Intensive Care Med. – 2011. – V. 37. – P. 1725–1737 далее

5. Oresmus K. Isotonic saline – the only solution to recommend? // Crit. care. – 2011. – 15: 404.

 

Проф. Беляев А.В.