В США ожирение является проблемой, приобретшей характер эпидемии (72), представляет собой установленный фактор риска развития ряда из часто встречаемых онкологических заболеваний (52). Избыток массы тела и ожирение достоверно сопровождаются увеличением риска развития некоторых вариантов рака, включая рак молочной железы у женщин в постменопаузальном периоде (73), толстого кишечника и прямой кишки (74), эндометрия, аденокарциномы пищевода, почек и поджелудочной железы (47, 75). Ожирение также, вероятно, сопровождается повышенным риском рака желчного пузыря (47), и, возможно, – печени, шейки матки, яичников, а также не-Ходжкинской лимфомы, множественной миеломы, агрессивных форм рака предстательной железы (52). Таким образом, многие онкологические пациенты на момент постановки диагноза имеют избыточную массу тела или ожирение. Растет количество научных фактов, что избыток массы тела увеличивает риск рецидива и уменьшает вероятность излечения и суммарной выживаемости среди тех, кому установлен диагноза рака (53, 54, 63, 76–89). Такие данные предполагают, что исключение избытка прироста массы тела в ходе лечения может быть значимым фактором для онкологических пациентов с нормальной, избыточной массой тела или ожирением на момент постановки диагноза, а намеренная потеря массы тела на протяжении восстановления после лечения среди пациентов с избыточной массой и ожирением может сопровождаться позитивными последствиями для состояния здоровья (90).
Хотя в настоящее время ограничены научные факты в поддержку гипотезы, что целенаправленная утрата массы тела после лечения онкологического заболевания приведет к улучшению прогноза и суммарной выживаемости (53), результаты исследования WINS (Women’s Intervention Nutrition Study) выявляют, что диета с низким содержанием жиров, приводящая к уменьшению массы тела на 6 фунтов (примерно 4% от исходной массы тела), вела к снижению риска рецидива среда выживших с раком молочной железы после менопаузы (особенно у пациентов с эстроген рецептор-негативными опухолями) (91). Но данное исследование не было специально спланировано для исследования утраты массы тела, на результатах сказывается влияние диеты с низким содержанием жира, что и было предметом исследования. Тем не менее, предполагается, что улучшить исходы лечения рака можно при целенаправленном уменьшении массы тела на фоне ее избытка или ожирения (92). В настоящее время выполняется исследование, финансируемое Национальным институтом рака (Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You [ENERGY]) (1R01CA 148791-01), целью которого является анализ влияния на качество жизни диеты и физических упражнений у 800 онкологических пациентов с раком молочной железы, имеющих избыточную массу тела и ожирение, а также определение стадии для более крупного исследования, анализирующего влияние утраты массы тела на выживаемость и другие показатели исходов. Уже получены данные, что уменьшение массы тела, являющееся следствием целенаправленных физических нагрузок и ограничения энергопоступлений, может улучшать гормональный статус (93, 94), качество жизни и физическую активность у выживших с избыточной массой тела или ожирением (95). В отдельных случаях возможны затруднения в соблюдении новых подходов к питанию, физической активности и поведению, направленных на уменьшение массы тела посредством снижения потребления энергии и увеличения ее затрат одновременно на исходном этапе лечения (96). В большинстве случаях активные усилия, направленные на снижение массы тела, могут быть отложены до завершения хирургического лечения, химиотерапии и/или лучевой терапии. Тем не менее, для онкологических пациентов с избыточной массой тела или ожирением, которые преследуют цель похудания, считается, отсутствуют противопоказания для умеренного уменьшения массы тела (например, максимально 2 фунта в неделю) (97) во время лечения при одобрении такого шага со стороны лечащего онколога, тщательном мониторинге скорости похудения и отсутствии влияния на лечение. Ранее выполненные исследования, показывающие ухудшение при уменьшении массы тела после постановки диагноза, не смогли разграничить целенаправленную от нецеленаправленной потери массы тела. Безопасное похудание следует достичь посредством диеты, уменьшающей интенсивность энергообеспечения, и увеличения физической активности с учетом конкретных потребностей пациента (7, 28, 98).
После лечения рака для решения вопроса о наборе массы тела или похудании следует использовать комбинацию питания, физической активности и поведенческих стратегий. Для некоторых пациентов, кто нуждается в наборе массы тела, это значит увеличение потребления энергии, превышающей ее затраты, для тех, кто нуждается в похудании – уменьшение энергообеспечения и увеличение затрат энергии посредством роста физической активности, превышающей потребление энергии. Уменьшение энергопотребления с акцентом на продукты с низким содержанием энергии (например, овощи и фрукты с большим содержанием жидкости и волокон) и ограничение потребления продуктов и напитков с большим содержанием жира и углеводов способствует соблюдению здоровой массы тела (99). Ограничение объема порции с большим содержанием энергии является дополнительной значимой стратегией (99). Увеличение физической активности является также важным элементом предотвращения роста массы тела, сохранения или увеличения массы мышц, обеспечения похудания и способствует уменьшению массы тела у пациентов с ее избытком или ожирением. Онкологическим пациентам с выраженным ожирением и его влиянием на состояние здоровья могут потребоваться более тщательно спланированные программы уменьшения массы тела или применение фармакологических и хирургических методов лечения (100). Необходимо отметить, что среди нуждающихся в снижении массы тела даже без достижения ее идеального показателя, вероятно, любое похудание, достигаемое физической активностью и здоровым питанием, оказывает положительный эффект; потеря массы тела на 5–10% все равно, вероятно, оказывает выраженное положительное влияние на состояние здоровья (90, 99, 100). Хотя большая часть научных данных о стратегиях управления массой тела пришла не из исследований именно онкологических пациентов, вероятно, подобные подходы могут быть применены в определенных случаях оказания помощи и онкобольным.
Таким образом, при оказании помощи онкологическому пациенту следует стремиться достичь и поддерживать массу тела в здоровых пределах, что определяется как индекс массы тела (ИМТ) (табл.) в интервале 18,5 кг/м2 и 25 кг/м2. В некоторых случаях онкологические пациенты на момент постановки диагноза или вследствие агрессивного лечения рака могут иметь недостаток питания (101). В таких случаях дальнейшая утрата массы тела может нарушать качество жизни, сказываться на завершении лечения, замедлять заживление, увеличивать риск осложнений. У выживших с подобными сложностями необходим тщательный анализ потребления питания и факторов, сказывающихся на энерготратах (13, 58–60). У пациентов с риском непреднамеренной потери массы тела многофакторное вмешательство следует сфокусировать на увеличение потребления питания для достижения положительного энергетического баланса и, следовательно, увеличения массы тела (13, 58–60). Физическая активность может оказать помощь пациентам с недостатком питания для обеспечения уменьшения степени стресса и увеличения мышечной массы, но высокий уровень физической активности может создавать затруднения в наборе массы тела (102).
1. Rock C.L., Doyle C., Demark-Wahnefried W. et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors // CA Cancer J. Clin. – 2012. – V. 62. – P. 242–274.
Примечания:
В оригинале используется термин “cancer survivors” – «выживший после онкологического заболевания». Созвучный общепринятый русскоязычный перевод англоязычному термину к настоящему времени не сформировался. Поэтому в публикации использован термин «онкологический пациент». Выбор такого термина обусловлен в первую очередь облегчением поиска необходимой информации со стороны пользователей Интернета.
Фунт – современная мера веса, используемая в англоговорящих странах; = 453,6 г
Проф. Беляев А.В.