8.5. Детская хирургия
8.5.1. Введение
К лечению кровотечения тяжелой степени в периоперационный период у детей обычно подходят так же, как и у взрослых. Несмотря на изменения в гемостазе с возрастом, емкость системы свертывания крови у новорожденных и детей превосходна (1199–1201). Тем не менее, понимание данных возрастных изменений может улучшить эффективность терапии приобретенной коагулопатии в детском возрасте.
8.5.2. Мониторинг системы свертывания
Рекомендация
Мы полагаем для своевременного обнаружения дефектов в системе свертывания крови (включая дилюционную коагулопатию и гиперфибринолиз) в периоперационный период следует использовать анализ системы свертывания крови применением экспресс мониторинга (ротаметрической тромбоэластометрии / тромбоэластрографии), (2С).
Диагностика коагулопатии в периоперационный период у детей нуждается в быстром и надежном мониторинге гемостаза с учетом возрастных диапазонов нормальных значений (1202–1205). Ротаметрическая тромбоэластометрия и тромбоэластография могут дополнить стандартные тесты системы свертывания крови, особенно в периоперационный период (35, 114, 1136, 1206, 1207). В метаанализе использование тромбоэластографии или ротаметрической тромбоэластометрии с целью определения показаний для трансфузии не сказывалось на суммарной летальности у пациентов с кровотечением тяжелой степени, но сопровождалось значимым уменьшением кровотечения (17). Данные, поддерживающие эффективность терапии системы гемостаза на основе ротаметрической тромбоэластометрии / тромбоэластографии, у детей ограничены (427, 940, 1208–1210).
8.5.3. Инфузионная терапия
Рекомендация
Четкие рекомендации относительно выбора инфузионнй терапии для инфузионного замещения у детей в периоперационном периоде дать невозможно (С).
Несмотря на связанные с возрастом колебания концентрации факторов свертывания крови, патофизиология основных элементов кровотечения в периоперационный период сопоставима с таковой у взрослых. Дилюционная коагулопатия встречается как у взрослых, так и у детей (427, 943, 1211–1213). Тем не менее, следует принимать во внимание негативное влияние коллоидов на гемостаз и тщательно его мониторировать. Искусственное кровообращение может вызывать дополнительные отклонения со стороны системы свертывания крови, включая нарушение функции тромбоцитов и избыточный фибринолиз (1213).
Инфузионная терапия может вызывать дилюционную коагулопатию (1214–1216). Опубликованы данные о выраженных отклонениях со стороны гемостаза после инфузии ГЭК (1214, 1216) и минимальных отклонений после использования растворов желатины или альбумина (1214). Авторы метаанализа полагают, что коллоиды не более эффективны в сопоставлении с кристаллоидами для уменьшения летальности у взрослых в критическом состоянии (1217). Одновременно с этим четкие рекомендации относительно выбора инфузионных сред для периоперационной интенсивной терапии у детей дать невозможно.
8.5.4. Трансфузия эритроцитарной массы
Рекомендация
Мы полагаем, что при кровотечении тяжелой степени в периоперационный период как критерий принятия решения о гемотрансфузии безопасной может быть критическая пороговая концентрация гемоглобина 80 г/л (2С).
Концентрация гемоглобина колеблется в зависимости от возраста и пола, соответственно этому следует определять показания для трансфузии эритроцитарной массы. Требуемый объем трансфузии может быть рассчитан следующим образом: масса тела (кг) ´ необходимо увеличение концентрации гемоглобина (г/дЛ) ´ 5 (1218). При массивном кровотечении концентрацию гемоглобина следует поддерживать на уровне ≥ 80 г/л (1219), тогда как у детей в критическом стабильном состоянии достаточным может быть 70 г/л (1220).
8.5.5. Трансфузия тромбоцитарной массы
Рекомендация
Мы полагаем, что вопрос о трансфузии тромбоцитов может быть рассмотрен при количестве тромбоцитов <50000–100000 /мкл (2С).
У детей и взрослых пороговые показатели трансфузии тромбоцитов колеблются в соответствии с типом оперативного вмешательства и функциональной активности тромбоцитов. Современные данные полагают поддерживать количество тромбоцитов на уровне ≥ 50000–100000 /мкл (1221). Трансфузия одной единицы концентрата тромбоцитов на 10 кг массы тела или 5 мл/кг концентрата тромбоцитов, полученных методом афереза, должен увеличивать количество тромбоцитов на 20000–50000 /мкл.
8.5.6. Свежезамороженная плазма
Рекомендация
При кровотечении у детей невозможно дать четкие рекомендации относительно показаний и дозы свежезамороженной плазмы, но имели место сообщения о побочных эффектах тяжелой степени (С).
Трансфузия свежезамороженной плазмы для лечения тяжелого кровотечения рекомендована рядом руководств, но не поддерживается научными фактами высокого качества.
Отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования, показавшие, что свежезамороженная плазма обеспечивает контроль над кровотечением в периоперационный период у детей. Считается, что профилактическое введение свежезамороженной плазмы недоношенным не уменьшает летальность или инвалидизацию, связанные с геморрагическим / ишемическим поражением головного мозга (1222). Интраоперационная трансфузия свежезамороженной плазмы во время черепно-лицевых операций у детей может не уменьшать потребность в трансфузии эритроцитарной массы или кровопотерю в сопоставлении с альбумином (1223, 1224), хотя иные результаты, в действительности, полагают улучшение системы свертывания крови после операции (1225). В руководстве Великобритании рекомендовано исключить применение свежезамороженной плазмы с целью только лишь восполнения объема циркулирующей крови (1226), в одном исследовании в Великобритании оспаривается суммарный позитивный эффект от свежезамороженной плазмы (405).
В руководствах обычно рекомендуется 10–15 мл/кг свежезамороженной плазмы для взрослых и детей с приобретенным кровотечением и удлинением АЧТВ или ПВ (>1,5 раза от нормы) (45, 57, 1219, 1227). Но этого может быть недостаточно для достижения эффективного гемостаза (402, 403, 1228), возможность гипергидратации может препятствовать увеличению дозы. К побочным эффектам свежезамороженной плазмы относят TRALI (340, 1229), увеличение летальности у детей с острым почечным повреждением (1230), связанная с трансфузией гиперволемия (1231), сепсис у детей с тяжелыми ожогами (1232), обусловленная трансфузией иммуномодуляция (346), полиорганная недостаточность (396).
8.5.7. Концентраты факторов свертывания
Терапия концентратами факторов свертывания крови при врожденных заболеваниях (1221, 1223) обосновала возможность терапии концентратами у детей при приобретенных коагулопатиях в периоперационный период. Но данные рандомизированного контролируемого исследования у детей отсутствуют.
8.5.7.1. Концентрат фибриногена
Рекомендации
Мы полагаем, что у детей с кровотечением для увеличения концентрации фибриногена сверх целевого уровня 1,5–2,0 г/л или FIBTEM MCF > 7 мм может использоваться концентрат фибриногена (30–50 мг/кг) или криопреципитат (5 мг/кг) (2С).
Мы полагаем, что при отсутствии иных источников фибриногена может быть применена свежезамороженная плазма (2С).
Фибриноген – первый фактор свертывания, достигающий критически низкой концентрации во время жизнеопасного кровотечения у взрослых и детей. В Европейском руководстве (45, 562) рекомендовалось соблюдение более высоких пороговых значений (1,5–2 г/л) в сопоставлении с международными рекомендациями (1227). Восполнение фибриногена может быть обеспечено использованием криопреципитата (5 мл/кг), но он есть не во всех странах в связи с проблемами безопасности. Свежезамороженная плазма не обеспечивает адекватного увеличения концентрации фибриногена (1221). В противоположность этому концентрат фибриногена (30 мг/кг) использовался эффективно для терапии дефицита фибриногена (ротаметрическая тромбоэластометрия в режиме FIBTEM с максимальной плотностью сгустка £ 7 мм) при черепно-лицевых операциях у детей (427). Это поддерживается научными фактами из проспективных исследований у взрослых, показывающих эффективность концентрата фибриногена при операциях на аорте (116), радикальной цистэктомии (431) и обширных ортопедических операциях (411).
Концентрат фибриногена обладает благоприятным профилем безопасности (424, 1234).
8.5.7.2. Концентрат протромбинового комплекса
Рекомендация
Данные по КПК у детей ограничены и рекомендации по дозам даны быть не могут (С).
КПК может оказать помощь в коррекции дилюционной коагулопатии за счет увеличения генерации тромбина (457, 460, 664). У взрослых 20–30 ед/кг КПК должно быть достаточным для повышения потенциала тромбина, но отсутствуют научные факты относительно безопасности, эффективности и оптимальной дозе КПК для терапии кровотечения в периоперационный период у детей.
8.5.7.3. Фактор свертывания XIII
Рекомендация
Рекомендации по использованию концентрата FXIII у детей с кровотечением даны быть не могут.
Считается, что дефицит FXIII особенно часто встречается при операциях и острых отклонениях гомеостаза (437). Рандомизированное исследование у взрослых (448) одновременно с другими исследованиями (410, 439, 443) полагают поддержание FXIII более 50–60% от нормы во время кровотечения в периоперационный период. FXIII может быть дополнительно введен использованием концентрата FXIII (20 ед/кг) или трансфузией свежезамороженной плазмы. Отсутствуют данные о коррекции FXIII у детей.
8.5.7.4. Рекомбинантный активированный фактор VII
Рекомендация
Мы рекомендуем не использовать rFVIIa у детей (1С).
rFVIIa охарактеризован как эффективный препарат для контроля над тяжелым кровотечением при кардиохирургических (1236–1238) и нейрохирургических вмешательствах у детей (1008, 1239), хотя проспективное рандомизированное исследование в детской кардиохирургии показало отсутствие различий в кровопотере при использовании rFVIIa в сопоставлении с плацебо (1240). Опубликовано сообщение о неэффективности rFVIIa для уменьшения потребности в трансфузии эритроцитарной массы при травме взрослых пациентов (1241). rFVIIa может быть эффективен только тогда, когда концентрация фибриногена и количество тромбоцитов достаточны (1242). Применение rFVIIa без оснований может потенциально увеличивать тромбоэмболические осложнения (554, 667, 717, 1243, 1244).
8.5.7.5. Десмопрессин
Рекомендация
Мы полагаем не следует повсеместно использовать десмопрессин при отсутствии гемофилии А или умеренно выраженной болезни Виллебранда (2С).
Показано, что десмопрессин обеспечивает умеренное уменьшение послеоперационной кровопотери и потребности в трансфузии без влияния на летальность (1245). Максимальную эффективность наблюдали при дозе 0,3 мкг/кг (1246). Но исследования детей при кардиохирургических (1247, 1248) и иных операциях (1249–1251) показали отсутствие уменьшения трансфузии аллогенной крови после применения десмопрессина.
8.5.7.6. Антифибринолитические препараты
Рекомендация
Мы полагаем, что у детей кардиохирургического и некардиохирургического профиля для уменьшения кровопотери и потребности в гемотрансфузии в периоперационный период следует использовать антифибринолитическую терапию (2А).
У детей, которым выполняются кардиохирургические операции и операции по поводу сколиоза с большим риском кровотечения, транэксамовая кислота в значительной степени уменьшала периоперационную кровопотерю и трансфузию эритроцитарной массы (534, 1252). Аналогичные эффекты транэксамовой кислоты были описаны при операциях по поводу краниосиностозов у детей (537). Оптимальная доза остается неизвестной, опубликованные характеризуются большим разбросом нагрузочной дозы (10–100 мг/кг) и скорости инфузии (1–10 мг/кг·час). Полагают, что у детей при кардиохирургических операциях повторное введение препарата более эффективно, чем однократно назначаемые болюсы (1253).
Продолжение следует
По Kozek-Langenecker S.A., Afshari A., Albaladejo P., Santullano C.A., De Robertis E., Filipescu D.C., Fries D., Görlinger K., Haas .T, Imberger G., Jacob M., Lancé M., Llau J., Mallett S., Meier J., Rahe-Meyer N., Samama C.M., Smith A., Solomon C., Van der Linden P., Wikkelsø A.J., Wouters P., Wyffels P.. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology // Eur. J. Anaesthesiol. – 2013. V. 30, N6. – P.270-382. doi: 10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b
Подготовил проф. Беляев А.В.