Авторизация

Email
Пароль

Гидроксиэтилкрахмалы так называемого третьего поколения увеличивают летальность у пациентов с тяжелым сепсисом: результаты исследования 6S

 

Применение гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) 130/0,4 у больных с тяжелым сепсисом увеличивает летальность в течение 90 сут. Таков вывод авторов исследования 6S  (от англ. Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock) (1).

Perner A. и соавт. преследовали цель сопоставить влияние ГЭК 130/0,4 и Рингер ацетата на исходы заболевания и нарушение функции почек у больных с тяжелым сепсисом. Для этого было выполнено многоцентровое рандомизированное контролируемое слепое исследованное параллельных групп, получившее название 6S.

Исследование выполнялось на базе 26 отделений интенсивной терапии и реанимации (ОИТР) четырех стран мира (Дании, Норвегии, Финляндии, Исландии) в интервале времени 2009–2011 гг. Критерии включения: пациенты в возрасте 18 лет и старше, потребность в инфузионной терапии с клинической точки зрения, соответствие критериям тяжелого сепсиса. В качестве коллоида использовался ГЭК 130/0,4 6% в Рингер ацетате (тетраспан, B.Braun), кристаллоида – Рингер ацетат (стерофундин, B.Braun). Максимальная суточная доза инфузии составляла 33 мл/кг расчетной массы тела. При превышении необходимого объема инфузионной терапии приведенной дозы в качестве инфузионной среды назначался раствор Рингера ацетата (уже без ослепления, т.е. медицинский персонал знал о выбранном растворе).

В анализ включены данные 798 пациентов, 398 из них назначали раствор ГЭК, 400 – раствор Рингер ацетата. Исходные показатели включенных в исследование пациентов были сопоставимы (табл. 1).

 

Табл. 1. Некоторые исходные характеристики пациентов, включенных в исследование

Показатели

ГЭК 130/0,4 (N=398)

Рингера ацетат (N=400)

Возраст средний, год

66

67

Мужской пол, n (%)

239 (60)

244 (61)

Оперативное вмешательство, n (%)

     - ургентное

     - плановое

 

114 (29)

34 (9)

 

116 (29)

48 (12)

Источник сепсиса, n (%)

     - легкие

     - брюшная полость

     - мочевыводящие пути

     - мягкие ткани

     - другие

 

212 (53)

130 (33)

56 (14)

38 (10)

43 (11)

 

229 (57)

133 (33)

50 (12)

46 (12)

33 (8)

Шок, n (%)

336 (84)

337 (84)

Искусственная вентиляция легких, n (%)

240 (60)

245 (61)

 

Средний кумулятивный объем инфузионной среды составил 3000 мл в группе ГЭК и 3000 мл в группе Рингера, что соответствовало соответственно 44 и 47 мл/кг идеальной массы тела соответственно (Р=0,18). В группе ГЭК чаще назначали препараты крови (Р=0,002), включая эритроцитарную массу (Р < 0,001). Между группами не было существенной разницы по показателям кровообращения на этапе включения и на протяжении 24 ч после рандомизации.

Основные и некоторые дополнительные показатели исхода при применении для инфузионной терапии ГЭК были хуже в сопоставлении с контрольной группой: назначение ГЭК вело к увеличению летального исхода в течение 90 сут, потребности в заместительной терапии почек, сопровождалось тенденцией к кровотечению (табл. 2).

 

Табл. 2. Некоторые основные и дополнительные показатели исхода

Исход

ГЭК 130/0,4 (N=398)

Рингера ацетат (N=400)

Р

Основные

Летальный исход или потребность в диализе через 90 сут, n (%)

202 (51)

173 (43)

0,03

Летальный исход в течение 90 сут, n (%)

201 (51)

172 (43)

0,03

Потребность в диализе через 90 сут, n (%)

1 (0,25)

1 (0,25)

1,00

Некоторые дополнительные

Летальный исход в течение 28 сут, n (%)

154 (39)

144 (36)

0,43

Кровотечение тяжелой степени, n (%)

38 (10)

25 (6)

0,09

Применение заместительной терапии почек, n (%)

87 (22)

65 (16)

0,04

Увеличение концентрации креатинина в крови в два раза и более, n (%)

148 (41)

127 (35)

0,08

 

Авторы приходят к заключению, что применение ГЭК 130/0,4 для инфузионной терапии больных с тяжелым сепсисом в сопоставлении с Рингером ацетатом увеличивает риск летального исхода в течение 90 сут и потребность в заместительной терапии почек. 

Сопоставимость с ранее выполненными исследованиями.

1. Протокол Кампании за выживаемость при сепсисе (2008 г.), в котором обобщены опубликованные к тому времени результаты исследований, констатирует об отсутствии данных в поддержку той или иной инфузионной среды при сепсисе (2).

2. Авторы нового протокола ведения больных с сепсисом (для стран с сокращенными экономическими ресурсами) также приходят к заключению об отсутствии доказательства в поддержку того или иного препарата. В то же время рекомендуют использовать коллоидные растворы у детей с синдромом шока при тропической лихорадке тяжелой степени (3).

3. Согласительный документ Европейской ассоциации интенсивистов, посвященный применению коллоидных растворов, на основе принципов доказательной медицины обосновывает необходимость рестриктивноого использования ГЭК у больных с сепсисом, в первую очередь – ГЭК так называемого второго поколения (4).  

 

1. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B. et al. for the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. Hydroxyethyl starch 130/0,4 versus Ringer's acetate in severe sepsis // N. Engl. J. Med. – 2012. DOI: 10.1056/NEJMoa1204242.

2. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Crit. Care Med. – 2008. – V. 36. – P. 296–327 далее

3. Dünser M.W., Festic E., Dondorp A. et al. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 557–574.

4. Reinhart K., Perner A., Sprung C.L. et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients // Intensive Care Med. – 2012. – V. 38. – P. 368–383 далее

 

Проф. Беляев А.В.