Авторизация

Email
Пароль

Если Вы четко уверены, что повышенное содержание омега-3 жирных кислот и антиоксидантов в энтеральном питании улучшает исходы больных с ОРДСВ, настало время задуматься: исследование OMEGA остановлено досрочно

 

Энтеральное питание с включением омега-3 жирных кислот, гамма-линоленовой кислоты и антиоксидантов у пациентов с острым легочным поражением (ОЛП) не улучшает показатели исхода и может вызывать негативные последствия. Таковы вывод исследования OMEGA – рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования, представленного в одном из последних номеров JAMA (1) в сопровождении редакторской статьи (2). 

Авторы преследовали цель выяснить, будет ли дополнительное назначение в составе энтерального питания омега-3 жирных кислоты, гамма-линоленовой кислоты, антиоксидантов увеличивать соотношение омега-3 жирных кислот к омега-6 жирным кислотам, уменьшать концентрацию провоспалительных медиаторов и улучшать показатели исхода у пациентов с ОЛП. Изменение соотношения между омега-6 и омега-3 жирными кислотами с увеличением содержания последних позволяет управлять синдромом системного воспалительного ответа, уменьшая его интенсивность (3). Считается, что увеличение содержания омега-3 полиненасыщенных жирных кислот является одним из компонентов общеизвестной так называемой Среднеземноморской диеты.

Критерии включения: пациенты с ОЛП, которым обеспечивается искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и назначается энтеральное питание. Пациентов распределяли в две группы: в одной из них в дополнение к изокалорическому изоволемическому энтеральному питанию назначали добавку из омега-3 жирных кислот, гамма-линоленовой кислоты и антиоксидантов, в другой (контрольной) – лишь изокалорическое изоволемическое энтеральное питание (табл. 1). Добавку вводили дважды в день объемом 120 мл, начиная через 6 ч после рандомизации пациентов. Назначенное энтеральное питание прекращали через 21 сут, 48 ч после окончания ИВЛ или экстубации. Интенсивную терапию обеспечивали в соответствии с принципами протективной ИВЛ, соблюдали консервативный режим инфузионной терапии, использовали режим тщательной коррекции гликемии (4,44–8,33 ммоль/л), положение с возвышенным головным концом для уменьшения риска аспирации и нозокомиальной пневмонии. Основным показателем исхода заболевания стало количество суток без ИВЛ.

                       

Табл. 1. Ежесуточное обеспечение омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами

Питание

Исследуемые группа (240 мл)

Контрольная группа (240 мл)

Энергия, ккал

480

474

Белок, г

3,8

20

Углеводы, г

4,2

51,8

Жиры, г

Эйкозопентаеновая кислота

6,84

0

Докозогексаеновая кислота

3,40

0

Гамма-линоленовая кислота

5,92

0

Витамин С, мг

1000

76

Естественная форма вит. Е, ед

440

12

Бета-каротин, мг

4,8

0

Цинк, мг

24,2

5,6

Селен, мкг

85,2

18

Таурин, мг

350

138

 

Исследование было остановлено преждевременно после предварительной обработки данных 143 больных, рандомизированных в группу дополнительной энтеральной добавки, и 129 пациентов контрольной группы. Несмотря на увеличение концентрации в крови эйкозопентаеновой кислоты в 8 раз, у пациентов, которым назначали дополнительную энтеральную добавку, показатели исходов заболевания (количество суток без ИВЛ, количество суток без нахождения в отделении интенсивной терапии и реанимации, количество суток без недостаточности кровообращения, системы гемостаза, печени, почек) были хуже, чем в контрольной группе (табл. 2). Применение энтеральной  добавки сопровождалось увеличением частоты диареи (29% в сопоставлении с 21%, Р=0,001).

 

Табл. 2. Клинические исходы

Исходы

В среднем (SD)

Различие (95% ДИ)

Р

Исследуемая группа (n=143)

Контроль (n=129)

Количество суток без ИВЛ (период наблюдения 1–28 сут)

14,0 (11,1)

17,2 (10,2)

-3,2 (-5,8 до -0,7)

0,02

Летальность до выписки, % (95% ДИ)

Некорректированный показатель

26,6 (19,3 – 33,8)

16,3 (9,9 – 22,7)

10,3 (0,7 до 19,9)

0,54

Корректированный показатель в сопоставлении с исходными ковариатами

25,1 (9,2 – 41,0)

17,6 (3,3 – 31,9)

7,5 (-3,1 до 18,1)

0,11

Количество суток без нахождения в ОИТР (период наблюдения 1 – 28 сут)

14,0 (10,5)

16,7 (9,5)

- 2,7 (-5,1 до -0,3)

0,04

Количество суток без недостаточности кровообращения, системы гемостаза, печени, почек (период наблюдения 1 – 28 сут)

12,3 (11,1)

15,5 (11,4)

-3,2 (-5,9 до 0,5)

0,02

 

Полученные данные расходятся с ранее опубликованными результатами:

1. Положительный эффект увеличения содержания в ЭП омега-3 жирных кислот и антиоксидантов для больных с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых (ОРДСВ), острым легочным повреждением, находящихся на ИВЛ, ранее был показан в рандомизированных контролируемых исследованиях с высоким уровнем дизайна (4–6) и метаанализе (7).

2. Потребность в использовании таких препаратов для ЭП у больных с ОРДСВ зафиксировано в согласительных документах Европейской (ESPEN) и Американской (ASPEN) ассоциациях клинического питания (8, 9).

Возможные объяснения причин расхождений с ранее опубликованными данными:

1. В ранее опубликованных исследованиях применялось постоянное энтеральное введение пищевой добавки. Rice T.W. и соавт. использовали введение болюсом (по 120 мл дважды в сут) пищевой добавки, содержавшей жиры. Возможно, кроме всего прочего, это и стало причиной возникновения диареи. 

2. В исследовании Rice T.W. и соавт. в качестве базового использовалось изокалорическое энтеральное питание, преимущественно содержащее углеводы. В ранее выполненных исследованиях – содержащее большое количество жиров, в основном омега-6 и омега-9 жирных кислот, которые и могут индуцировать образование провоспалительных медиаторов.

3. Энтеральное питание в контрольной группе содержало относительно большое количество белка.

4. В исследовании Rice T.W. и соавт. использовались современные подходы к лечению пациентов с ОЛП: протективная ИВЛ, рестриктивный режим инфузионной терапии, тщательный контроль гликемии, положение с возвышенным головным концом.

 

 

1. Rice T.W., Wheeler A.P., Thompson B.T. et al. Enteral omega-3 fatty acid, gamma-linolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung injury // JAMA. – 2011. – V. 306. – doi:10.1001/jama.2011.1435.

2. Cook D.J., Heyland D.K. Pharmaconutrition in acute lung injury // JAMA. – 2011. – V. 306. – doi:10.1001/jama.2011.1470.

3. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии. – К.:КИМ, 2009. – 344 с.

4. Gadek J.E., DeMichele D.J., Karlstad M.D. et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. – 1999. – V. 27. – P. 1409–1420.

5. Singer P., Theilla M., Fisher H. et al. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury // Crit. Care Med. – 2006. – V. 34. – P. 1033–1038.

6. Ponets-Arruda A., Aragao A.M., Albuquerque J.D. The effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock // Crit. Care Med. – 2006. – V. 34. – P. 2325–2333.

7. Pontes-Arruda A., DeMichele S.J., Seth A. et al. The use of an inflammation-modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of outcome data // JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. – 2008. – V. 32. – P. 596–605.

8. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P. et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care // Clin. Nutr. – 2006. – V. 25. – P. 210–223.

9. Martindale R.G., McClave S.A., Vanek V.W. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Executive Summary // Crit. Care Med. – 2009. – V. 37. – P. 1757–1761.

 

 

Проф. Беляев А.В.